ΟΡΙΣΜΟΣ
Η νυχτερινή ενούρηση (ΝΕ) είναι ένα κοινό πρόβλημα της παιδικής ηλικίας που επηρεάζει έναν μεγάλο αριθμό παιδιών. Ως ΝΕ ορίζεται η ακούσια απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του νυκτερινού ύπνου σε παιδιά άνω των 5 ετών με τουλάχιστον 2 επεισόδια την εβδομάδα για 3 συνεχείς μήνες. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή, όταν το παιδί δεν έχει επιτύχει ποτέ εγκράτεια ούρων κατά τη νύχτα και δευτεροπαθή, όταν το παιδί έχει επιτύχει να παραμείνει στεγνό τη νύχτα για περισσότερο από 6 μήνες. Εμφανίζεται τρεις φορές πιο συχνά στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια. Στην ηλικία των 5ετών συμβαίνει στο 15-25% των παιδιών και με την πάροδο της ηλικίας το ποσοστό αυτό μειώνεται κατά 15% ανά έτος. Σε ηλικία 12 ετών συνεχίζει να εμφανίζεται στο 8% των αγοριών και μόλις στο 4% των κοριτσιών. Στην εφηβεία συνεχίζει να αποτελεί πρόβλημα αλλά σε πολύ μικρό ποσοστό (1-3%).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Πρόκειται για μια πολυπαραγοντική κλινική οντότητα και δεν υπάρχει σαφής αιτιολογία. Οι κυριότεροι παράγοντες που σχετίζονται με τη ΝΕ περιγράφονται παρακάτω:
Κληρονομικότητα – οικογενειακή προδιάθεση: Παιδιά με θετικό ιστορικό ενούρησης και στους δύο γονείς θα εμφανίσουν ΝΕ σε ποσοστό 77% και σε ποσοστό 43% όταν ο ένας μόνο γονέας είχε αντίστοιχο πρόβλημα (με την επίπτωση της ΝΕ να αυξάνεται όταν τη νόσο εκδηλώνει ο πατέρας). Σε οικογένειες χωρίς ιστορικό ΝΕ, η επίπτωση της νόσου είναι 15%.

Ψυχογενείς παράγοντες: Φαίνεται ότι οι ψυχογενείς εκδηλώσεις είναι περισσότερο το αποτέλεσμα της νυχτερινής ενούρησης και όχι η αιτία. Το άγχος, η συναισθηματική ανωριμότητα, η γέννηση ενός μικρότερου αδερφού, η έναρξη παιδικού σταθμού μπορούν να αποτελούν παράγοντες ενούρησης. Επίσης οι εντάσεις στο οικογενειακό καθώς και στο σχολικό περιβάλλον ενδεχομένως μπορεί να προκαλέσουν ενούρηση.

Αντιδιουρητική ορμόνη: Μερικά παιδιά καθυστερούν να αναπτύξουν κιρκάδιο ρυθμό έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης. Η μειωμένη έκκριση της ορμόνης ή η μειωμένη απάντηση σε αυτήν κατά τη διάρκεια της νύχτας έχει ως αποτέλεσμα τη μεγάλη παραγωγή ούρων (νυχτερινή πολυουρία), η οποία ξεπερνά τις δυνατότητες χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης, με φυσικό επακόλουθο τη ΝΕ.
Διαταραχές ύπνου: Συχνά οι γονείς των ενουρητικών παιδιών υποστηρίζουν ότι τα παιδιά τους κοιμούνται πολύ «βαριά» και δυσκολεύονται να τα ξυπνήσουν. Αν και ο πολύ βαθύς ύπνος μπορεί να εμποδίζει το παιδιά με ΝΕ να αισθανθούν την πληρότητα της ουροδόχου κύστης τους, εγκεφαλογραφήματα που διενεργήθηκαν σε ενουρητικά παιδιά δεν έδειξαν διαφορές και συνεπώς είναι δύσκολο να συσχετιστούν αιτιολογικά οι δύο καταστάσεις. Υπάρχει συσχέτιση της ΝΕ με υπνικές άπνοιες και υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων.

Μειωμένη χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης ή αυξημένη δραστηριότητα του εξωστήρα μυός. Η ουροδόχος κύστη μπορεί να ωριμάζει με διαφορετικούς ρυθμούς σε κάθε παιδί.

Νοσήματα που μπορεί να προκαλέσουν ΝΕ είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, ο άποιος διαβήτης, τα επιληπτικά σύνδρομα, οι λοιμώξεις της ουροδόχου κύστης και των νεφρών, η ψυχογενής πολυδιψία, η δυσκοιλιότητα, η εγκόπριση, οι οξύουροι και η δισχιδής ράχη της ΣΣ. Σε όλα τα παραπάνω νοσήματα όμως συνυπάρχουν συνήθως και άλλα συμπτώματα και μπορούν να εύκολα διαχωριστούν από την πρωτοπαθή ΝΕ.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Γενικά είναι πολύ δύσκολο να προσδιορίσουμε πότε η νυχτερινή ενούρηση αποτελεί πραγματικό πρόβλημα καθώς η ηλικία που ένα παιδί ελέγχει πλήρως την ουροδόχο κύστη του ποικίλει. Επιπλέον, μόλις το 1/3 των οικογενειών που αντιμετωπίζουν πρόβλημα με ΝΕ θα αναζητήσουν ιατρική βοήθεια. Οι γονείς, ιδιαίτερα αυτοί που δεν είχαν οι ίδιοι ιστορικό ΝΕ θέλουν να επιβεβαιώσουν ότι η ενούρηση που εμφανίζουν τα παιδιά τους δεν κρύβει κάποιο παθολογικό αίτιο, ενώ αυτοί με ανάλογο ιστορικό είναι συνήθως πιο εφησυχασμένοι. Κάποιες φορές την ιατρική βοήθεια αναζητούν τα ίδια τα παιδιά κυρίως όταν η ΝΕ δυσκολεύει τη διανυκτέρευσή τους εκτός σπιτιού, την ένταξή τους σε προγράμματα κατασκήνωσης και γενικά επηρεάζει την κοινωνικοποίησή τους.
1.Λήψη λεπτομερούς ιστορικού
Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής ενούρηση

• Οικογενειακό ιστορικό ενούρησης
• Ημερήσια ακράτεια ούρων
• Συχνότητα εμφάνισης επεισοδίων ενούρησης
• Ημερήσια πρόσληψη υγρών και αποβολή ούρων
• Ιστορικό δυσκοιλιότητας ή εγκόπρισης
• Αλλαγές στο οικογενειακό και σχολικό περιβάλλον (ιδιαίτερα στη δευτεροπαθή ΝΕ)

2.Φυσική Εξέταση

• Ανάπτυξη παιδιού
• Μέτρηση ΑΠ
• Υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, σημεία άπνοιας κατά τον ύπνο
• Εξέταση κοιλίας (διάταση ουροδόχου κύστεως, κοπρανώδεις μάζες)
• Εξέταση ΣΣ και συγκεκριμένα οσφυοϊερής περιοχής ΣΣ

3.Εργαστηριακός έλεγχος

• Εξέταση ούρων: γενική και καλλιέργεια ούρων
• Γενική ούρων : βοηθάει στον αποκλεισμό παθολογικών καταστάσεων που μπορεί να εμφανίζονται ως ενούρηση: ΣΔ, άποιος διαβήτης, ουρολοίμωξη, ψυχογενής πολυδιψία.

4.Απεικονιστικός έλεγχος

• 1.Υπερηχογράφημα νεφρών και ουροδόχου κύστεως:
  Χωρητικότητα κύστεως, υπόλειμμα ούρων, πάχος τοιχώματος ουροδόχου κύστεως
• 2.Ουροδυναμικός έλεγχος: δυσλειτουργία κύστεως (μόνο εφόσον υπάρχουν διαταραχές ούρησης και κατά τη διάρκεια της ημέρας)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Σημαντικό είναι να γίνει αντιληπτό τόσο από τους γονείς όσο και από τα ίδια τα παιδιά ότι είναι μια συχνή κατάσταση που τις περισσότερες φορές αποκαθίσταται αυτόματα. Οι γονείς καλό είναι να αποφεύγουν την τιμωρητική στάση απέναντι στο ενουρητικό παιδί, καθώς αυτό οδηγεί στην εκδήλωση άγχους και χαμηλής αυτοεκτίμησης. Επίσης, θα πρέπει να τονισθεί ότι η θεραπεία είναι συνήθως μακροχρόνια και περιέχει φάσεις επιτυχίας και αποτυχίας.

Α. Μη φαρμακευτική θεραπεία

• Περιορισμός της κατανάλωσης υγρών και φαγητών λίγες ώρες πριν από τον ύπνο.
• Υπενθύμιση στο παιδί κάθε βράδυ να σηκώνεται από το κρεβάτι για να πηγαίνει τουαλέτα, όταν αισθανθεί ότι θέλει να ουρήσει. Επίσης, υπενθύμιση να αδειάζει την κύστη του ακριβώς πριν πέσει στο κρεβάτι και άλλη μια φορά ακριβώς πριν κοιμηθεί (αν παραμένει για λίγη ώρα στο κρεβάτι του).
• Αφύπνιση του παιδιού για να ουρήσει τη νύχτα λίγο πριν την ώρα που συμβαίνει η ενούρηση. Το παιδί θα πρέπει να αφυπνίζεται ΠΛΗΡΩΣ (δεν έχει νόημα για την εκπαίδευσή του να το μεταφέρουμε κοιμισμένο στην τουαλέτα).
• Προστατέψτε το στρώμα του παιδιού με αδιάβροχα καλύμματα
• Μετά από ατυχήματα κατά τη διάρκεια της νύχτας, προτρέψτε το παιδί σας να πάει για ούρηση πριν πλυθεί και φορέσει στεγνές πυτζάμες
• Άσκηση της ουροδόχου κύστεως: να αυξάνει το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί ανάμεσα στις ουρήσεις της ημέρας και να μάθει να πηγαίνει στην τουαλέτα με πρόγραμμα, κάθε δύο-τρεις ώρες.
• Επιβράβευση των προσπαθειών του παιδιού για κάθε «στεγνή» νύχτα.(π.χ. ημερολόγιο ενούρησης με επιβράβευση όταν ο στόχος επιτυγχάνεται)
• Μέθοδοι αφύπνισης: Τα ξυπνητήρια ενούρησης χρησιμοποιούνται συνήθως σε παιδιά που είναι μεγαλύτερα των 7 ετών και αφού έχουν δοκιμασθεί οι άλλες μέθοδοι πριν από τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Η συσκευή διαθέτει έναν αισθητήρα που τοποθετείται στο εσώρουχο του παιδιού, ο οποίος εντοπίζει τις πρώτες σταγόνες ούρων και ενεργοποιεί ένα ξυπνητήρι. Σταδιακά το παιδί καταφέρνει να ξυπνάει νωρίτερα και ολοκληρώνει την ούρηση στην τουαλέτα χωρίς τελικά να βρέχει (πολύ) το κρεβάτι του. Η απάντηση δεν είναι άμεση και η θεραπεία διακόπτεται μετά από 2-3 μήνες ή εφόσον το παιδί παραμείνει στεγνό για 14 συνεχόμενες νύχτες. Η μέθοδος έχει επιτυχία σε ποσοστό περίπου 65%, αν και 10-30% των οικογενειών διακόπτουν νωρίτερα τη χρήση.

Β. Φαρμακευτική θεραπεία
Χορηγείται στις ανθεκτικές στη συντηρητική αγωγή περιπτώσεις και εφόσον το παιδί είναι τουλάχιστον 7 ετών (συνήθως μετά τα 9 έτη).

Δεσμοπρεσσίνη Αποτελεί συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης και η θεραπεία αποσκοπεί στην μείωση της νυχτερινής παραγωγής των ούρων. Κυκλοφορεί σε επιγλώσσια δισκία και spray και απαιτείται προσοχή στη χορήγηση υγρών διότι ενδέχεται να προκαλέσει υπονατριαιμία. Συστήνεται περιορισμός των υγρών μία ώρα πριν την λήψη της αγωγής και για τις ακόλουθες 8 ώρες. Γίνεται δοκιμή για 2-6 εβδομάδες και αν έχει καλά αποτελέσματα χορηγείται για 3 μήνες ή και περισσότερο. Συστήνεται εργαστηριακός έλεγχος στα μεσοδιαστήματα. Το 1/3 ασθενών παραμένουν στεγνοί κατά την χορήγηση, το 1/3 διαπιστώνουν μερική βελτίωση των συμπτωμάτων και 1/3 δεν απαντούν στην αγωγή. Διαθέτει εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες. Αναφέρεται επιτυχία σε ποσοστό 60% και υποτροπές σε ποσοστό 50%. Με σταδιακή μείωση του φαρμάκου μειώνεται η πιθανότητα υποτροπής. Είναι περισσότερο αποτελεσματική σαν θεραπεία σε παιδιά μεγαλύτερα των 9ετών.

Συμπερασματικά:
Η ΝΕ επηρεάζει ένα μεγάλο ποσοστό των παιδιών αλλά στα περισσότερα θα αποκατασταθεί αυτόματα ή με μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις. Ωστόσο η διαδικασία μπορεί να είναι χρονοβόρα.

• Θα πρέπει να επισημαίνεται στους γονείς η σημασία της θετικής ενίσχυσης.
• Η ΝΕ θα πρέπει να αντιμετωπίζεται εφόσον δημιουργεί συναισθήματα άγχους ή μη ομαλής κοινωνικοποίησης στο παιδί.
• Θα πρέπει πρώτα να εφαρμόζονται οι μέθοδοι συμπεριφοράς και αφύπνισης.
• Η φαρμακευτική θεραπεία στις ανθεκτικές περιπτώσεις έχει επιτυχία σε ποσοστό πάνω από 60% αλλά δεν πρέπει να χορηγείται σε παιδιά μικρότερα των 8 ετών.